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名字*

第一个中间最后的

电子邮件*

学生解决*

街道地址地址线2 城市州/省/地区邮政编码国家

课堂行动研究项目名称*

顾问的名字*

顾问的邮件*

开始日期(如获批准)*

预计结束日期*

告诉我们你的项目

用一到两个句子回答下面的每个问题.

总结你的研究项目的性质和目的

A. 谁是研究对象，有多少人会参与这个项目?

B. 你将如何招募/选择研究对象，或者你将如何接触到他们?

C. 每个受试者将参与项目多长时间(次数和持续时间)?

D. 如果研究对象是学生，他们所就读的院校名称是什么? (你必须提交任何/所有相关学校的批准信)

E. 在您的研究中，您将如何保护受试者的隐私?

F. 对人类受试者可能存在哪些风险? 采取什么预防措施来减少这些风险?

G. 个人的预期收益是什么, 机构, 或社会)通过完成项目获得的?

H. 如何使用从该活动中获得的信息? 信息将分发给谁

I. 必须获得受试者的知情同意, 或者是18岁以下的孩子, 父母或法定监护人. 您是否已附上知情同意协议的副本，其中包括本表格所附清单上列出的所有要素?

上传文件

马克斯. 文件大小:512mb.

J. 你是否从你的研究对象那里获得了关于他们私人行为的信息, 经济地位, 性取向, 宗教信仰, 或者其他事情, 如果公开, 可能会损害他们的自尊或声誉, 或可能合理地使受试者面临刑事或民事责任的风险，或损害其财务状况或就业能力?

如果你对上述问题的回答是肯定的, 描述你将如何确保你所有的数据在被销毁之前是安全和保密的.

我保证在此申请表中所作的陈述是准确和完整的. 如果我得到IRB对这个项目的批准, 我同意通知委员会, 以书面形式, 任何问题或建议的程序变更. 我进一步同意，在问题得到解决或IRB审查并批准更改之前，我不会继续进行研究.*

如果您同意，请在方框中键入您的姓名作为电子签名.